第115回 午前120問
事例
午前 9 時、震度 6 強の大地震が発生した。発災直後、A 病院では傷病者への対応として救急病棟に 8 床確保した。その応援のために各部署から看護師 3 名、医師 2名、臨床工学技士 1 名、臨床検査技師 1 名、理学療法士 1 名が救急病棟に集まった。救急病棟のリーダー看護師は他部署から集まったスタッフとカンファレンスを行った。
発災 2 時間後、救護所に 2 名の傷病者が同時に到着した。B氏（63 歳、男性）：避難の途中に転倒し、右足首を負傷した。「自力で歩いてきた。痛みは我慢できる程度」と話す。体 温 37.2 ℃、 呼 吸 数 12/分、 脈 拍 82/分、 血 圧 140/80mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97 %。右足首に内出血がある。発汗著明、頭痛はない。C氏（36 歳、男性）：避難の途中でつまずき、右側腹部をガードレールにぶつけた。「ここが少し痛むだけ」と右側腹部を押さえている。体 温 37.4 ℃、 呼 吸 数 20/分、 脈 拍 84/分、 血 圧 110/74mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉96 %、皮膚冷感なし、右側腹部に軽度の発赤があるが腫脹や外出血はない、腹壁緊張はない。10 分経過後、看護師は 2 名の観察を行った。B 氏：右足首の内出血と腫脹が軽度増大している。体温 37.5 ℃。他のバイタルサインに変動はない。C 氏：「少しお腹が痛い、吐き気がする」と訴える。体温 37.4 ℃、呼吸数 24/分、脈拍 98/分、血圧 88/48 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉94 %。腹壁緊張あり。このときの看護師の対応で優先されるのはどれか。
解説（当社作成）
到着時のC氏は歩けて痛みも軽く、緑に見えます。しかし10分後、血圧が110/74から88/48mmHgへ低下し、脈拍98、呼吸数24、腹壁緊張と悪心が現れました。右側腹部の打撲から腹腔内出血によるショックが進んでいる像です。収縮期血圧90未満は二次トリアージの生理学的評価で区分I（赤）にあたり、輸液と搬送に備えて静脈路を確保します。
- 1 水分補給・2 頸部の冷却：B氏は歩行でき、体温37.5℃、他のバイタルサインに変動なし。緊急度が低い
- 3 吐物処理の準備：吐き気は出血でショックが進むときの症状のひとつ。処理より循環の立て直しが先
ポイント：トリアージは1回で終わらない。時間をおいて必ず見直す。
出典：第115回看護師国家試験 午前120問（厚生労働省公表）、公共データ利用規約（第1.0版）／編集：株式会社Medi-LX
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